ご注意	※集合住宅にお住いの方は、ガス会社変更の許可を大家さんに得てからお問い合わせ下さい。
お名前*
郵便番号	【半角数字】 例：1234567
住所*
電話番号*	例：090-1234-5678
メールアドレス*	【半角英数】 確認用にもう一度
住居種別*	一戸建て(自己所有) 一戸建て(賃貸大家さんの許可有り) 集合住宅(大家さんの了解必須) その他
築年数*	年 現在建築中などで未入居の方は「0」(数字のゼロ)を入力して下さい。
ガス使用量*	ｍ3　【半角数字】
直近のガス請求額*	円(税込)　【半角数字】
契約ガス会社*	【検針票か領収書参照】
ご用件*
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